Colegio de Urólogos de Nuevo León, A.C.

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para el paciente

Grosso modo, 15 - 20 %de las parejas son subfértiles, definiendo este concepto como la incapacidad para lograr el embarazo luego de 6 meses a un año de mantenimiento de relaciones sexuales sin ningún método de contracepción.

Esto representa cerca de dos millones de parejas, con una incidencia que parece ir en aumento. En cerca de la mitad de estas parejas, existe un factor masculino significativo. La mayor parte de estas parejas se presentarán inicialmente a un médico familiar para valoración.

Tradicionalmente, la mujer era valorada primero, estimando sólo el factor masculino cuando las pruebas del factor femenino eran normales. Una estrategia mejor consiste en valorar primero al hombre, pues es menos costoso y puede evitar pruebas potencialmente invasivas hacia la mujer.

LA FUNCIÓN REPRODUCTORA MASCULINA

EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-GÓNADA

El eje masculino hipotálamo-hipófisis-gónada es responsable de la producción de andrógenos y de la espermatogénesis. El decapéptido hormona liberadora de gonadotropina (HLGn) es sintetizada y liberada en el hipotálamo, posteriormente transportada hacia la glándula hipófisis a través del sistema venoso portal. La secreción de HLGn se presenta de modo pulsátil. La liberación del HLGn origina secreción de hormona luteinizante (HL) y de hormona estimulante del folículo (HFE) en la hipófisis anterior. La HL y la HFW son liberadas hacia la circulación. La HL actúa sobre un receptor específico en las células testiculares de Leydig para promover la producción de testosterona. La HFE actúa principalmente sobre un receptor de las células de Sertoli y se piensa que está involucrada en el inicio del proceso de espermatogénesis.

Un complejo mecanismo de retroalimentación negativa está presente para controlar la liberación de HL y de HFE. La testosterona y los estrógenos, así como otros mediadores no esteroideos como la activita y la inhibina están involucrados en este mecanismo de retroalimentación que regula los niveles de andrógenos y la producción de espermatozoides. Se llevan a cabo investigaciones que proporcionen nuevas claves sobre los complejos mecanismos involucrados en la fisiología reproductiva masculina.

 

ESPERMATOGÉNESIS

La espermatogénesis es el proceso por el cual las células precursoras germinales progresan a lo largo de varias etapas de maduración, que terminan en la formación de espermatozoides maduros. Las células precursoras germinales, llamadas espermatogonias, están presentes desde el nacimiento, pero son inactivas hasta alcanzar la pubertad. Al inicio de la pubertad algunas de las espermatogonias dan lugar a crecimiento de más espermatogonias ( en un proceso que se conoce como reemplazo de células progenitoras), mientras que otras son derivadas hacia la maduración en espermatozoides. Durante el proceso de espermatogénesis, las células germinales migran desde la membrana basal hacia el lumen de los túbulos seminíferos.

Las espermatogonias sufren división mitótica para transformarse en espermatocitos primarios. El espermatocito primario diploide posteriormente experimenta división meiótica, originando dos espermatocitos secundarios haploides, para finalmente transformarse en espermátidas y espermatozoides maduros. El proceso completo de maduración desde espermatogonias hasta espermatozoides maduros lleva aproximadamente 74 días.

TRANSPORTE DE ESPERMATOZOIDES

Después del proceso de producción, los espermatozoides maduros se transportan a través del lumen de los túbulos seminíferos hacia la rete testis, la cual coalesce para formar los conductos eferentes del testículo. Los espermatozoides son transportados a través del conducto eferente hacia el epidídimo. Los epidídimos son estructuras tubulares enrolladas de aproximadamente cuatro metros de longitud, envueltas por una capa de tejido conectivo que rodea hasta la porción posterior del testículo. Anatómicamente el epidídimo está dividido en el capuz (cabeza), corpus (cuerpo) y la cauda (cola) que es el sitio donde se depositan los espermatozoides para obtener movilidad y capacidad de fertilización de óvulos.

EYACULACIÓN

Los espermatozoides se transportan desde el epidídimo hacia la próstata durante la eyaculación, donde se mezclan con el líquido prostático y el de las vesículas seminales. El evento eyaculatorio está compuesto de la emisión de los componentes de líquido seminal y del fluido eyaculatorio propiamente dicho. La emisión del fluido seminal se refiere a la expulsión de esperma a la uretra prostática mediante contracción muscular de los conductos deferentes y de las vesículas seminales a través de impulsos provenientes del sistema nerviosos simpático.

La eyaculación es la expulsión súbita de semen fuera de la uretra. Esto ocurre posteriormente a la contracción rítmica de los músculos periuretrales y del piso pélvico, a través de impulsos provenientes del sistema nervioso parasimpático, en conjunto con el cierre del cuello de la vejiga, que es estimulado por vía simpática.

Considerando en términos generales que un ciclo espermatogénico completo en el hombre es de tres meses.

CAUSAS ETIOLÓGICAS DE LA INFERTILIDAD MASCULINA

CAUSAS PRETESTICULARES DE INFERTILIDAD

Enfermedad hipotalámica
Deficiencia aislada de gonadotropina (síndrome de Kallmann)
Deficiencia aislada de LH ("eunuco fértil")
Deficiencia aislada de FSH
Síndromes hipogonadotrópicos congénitos
Enfermedad hipofisiaria
Insuficiencia hipofisiaria (tumores, procesos infiltrativos, cirugía, radiación)
Hiperprolactinemia
Hemocromatosis
Hormonas exógenas (exceso de estrógenos y andrógeno, exceso de glucocorticoides, hipertiroidismo e hipotiroidismo)

CAUSAS TESTICULARES DE INFERTILIDAD

Anomalías cromosómicas (síndrome de Klinefelter, trastorno XX, síndrome de sexo inverso, síndrome XYY) síndrome de Nonan (síndrome de Turner masculino)
Distrofia mío tónica
Anorquia bilateral (síndrome de testículos desaparecidos)
Síndrome de célula de Sertoli sola (aplasia de células germinales)
Gonadotoxinas (medicamentos, radiación)
Orquitis
Traumatismos
Enfermedades sistémicas (insuficiencia renal, hepatopatías, drepanocitosis)
Síntesis o acción defectuosa de andrógenos.
Varicocele

CAUSAS POSTESTICULARES DE ESTERILIDAD

Trastornos del transporte de espermatozoides
Trastornos congénitos
Trastornos adquiridos
Trastornos funcionales
Trastornos de la movilidad o función de los espermatozoides
Defectos congénitos de la cola del espermatozoide
Defectos de maduración
Trastornos inmunológicos
Disfunción sexual
Infecciones

HISTORIA CLÍNICA

La valoración del paciente masculino potencialmente subfértil comienza con una detallada historia clínica y examen físico completo. La duración de la subfertilidad debe determinarse, así como si se ha alcanzado el embarazo durante la presente relación. Cualquier embarazo o intento de embarazo en relaciones previas debe valorarse, así también como las valoraciones previas de fertilidad y los medios de tratamiento empleados. La frecuencia y el tiempo en que se presentan las relaciones sexuales se discuten para determinar el nivel de entendimiento de la pareja con respecto a la fisiología reproductiva. Deben obtenerse en la entrevista la edad de la esposa, así como la historia ginecológica. Lo anterior puede realizarse fácilmente teniendo a la esposa del paciente presente durante la entrevista inicial.

 

Debe realizarse una historia médica detallada con énfasis en los factores que pudieran influir en la fertilidad.

EXPLORACION FISICA

Una vez completada la historia clínica, ésta debe complementarse con la exploración física, que también debe realizarse de forma sistemática.

Con el paciente totalmente desnudo y el explorador colocado a la derecha del paciente, hay que prestar atención a los caracteres sexuales secundarios (cantidad y distribución del vello facial, axilar, pectoral y púbico). A continuación, se realiza la palpación cervical en busaca de un desarrollo anómalo de la glándula tiroides. La presencia de ginecomastia podría indicar importantes alteraciones endocrinológicas. El abdomen debe ser palpado en busca de visceromegalias. La palpación de la pelvis y conductos inguinales puede demostrar adenopatías y hernias.

Se iniciará la exploración de los genitales por el pene, observando posibles lesiones dermatológicas y anomalías de la situación del meato uretral. Con el pene extendido y sujetado con una mano, se palpa con la otra todo el recorrido del cuerpo esponjoso y de los cuerpos cavernosos en busca de posibles placas induradas.

 

Después de inspeccionar el escroto, se procede a la exploración de su contenido, palpando el testículo, el epidídimo y el conducto deferente.

Mediante un pequeño pie de rey se mide el diámetro longitudinal y transversa de ambos testículos. El índice del volumen testicular total aproximado en cm 2 se calcula según la siguiente fórmula:

Volumen testicular total (cm 2 ) = (diámetro transversal derecho x diámetro longitudinal derecho) + (diámetro transversal izquierdo x diámetro longitudinal izquierdo) / 2

Esta medición parece más precisa que la que se obtiene con el orquidiómetro de Prader, que hace una valoración en mililitros. Aparte el tamaño, también debe anotarse la forma, consistencia y situación testiculares.

Del epidídimo hay que apreciar su tamaño, consistencia y la posible presencia deformaciones quísticas, que suelen hallarse a nivel de la cabeza. Para ello, es útil la utilización de transiluminación, que también permite observar la presencia de un hidrocele.

El deferente debe palparse desde su nacimiento en el epidídimo hasta el nivel más distal posible en busca de alteraciones o irregularidades de su diámetro. Sin dejar de palpar la región inguinoescrotal, se solicita al paciente que realice la maniobra de Valsalva para intentar detectar la presencia de un varicocele.

La exploración, con el paciente en decúbito supino, finaliza con un tacto rectal, debiéndose prestar atención a la presencia de hemorroides y otras lesiones anales, así como al tamaño, forma, consistencia y superficie de la glándula prostática.

Al realizar el rastreo digital de la próstata, es importante observar si despierta dolor, reflejo miccional intenso o bien se produce la salida de secreción por el meato uretral. Todo ello sería indicativo de una congestión o inflamación prostática.

Finaliza la exploración con el paciente en posición supina, palpándose la posible presencia de hernias inguinales, y se repite la maniobra de Valsalva mientras se comprime el cordón espermático, intentando determinar la presencia de un varicocele.

PRUEBAS FUNDAMENTALES

ANÁLISIS DEL SEMEN

La valoración de laboratorio del hombre subfértil comienza con el análisis del semen. El espécimen habitualmente se recolecta mediante masturbación en un recipiente limpio de boca ancha luego de un periodo de abstinencia de 2 a 5 días. Se dispone de preservativos especiales sin espermicidas para uso durante el coito como alternativa. El espécimen debe mantenerse a una temperatura aproximada a la corporal y entregado al laboratorio dentro de una o dos horas posteriores a su recolección. Al menos deben recolectarse dos o tres especimenes dentro de un periodo de tiempo de uno o dos meses en la valoración inicial. En caso de observarse discrepancia significativa entre las muestras, deben obtenerse muestras adicionales a requerimiento.

El análisis de semen se realiza en el laboratorio de acuerdo a técnicas estandarizadas. Inicialmente, se mide el volumen de semen, la viscosidad y el color. La densidad del esperma se cuantifica manualmente mediante el uso de un hemocitómetro o mediante una cámara de conteo. Aunque se ha utilizado ampliamente el análisis de semen asistido por computadora (ASAC), el examen manual por un técnico experimentado es el estándar aceptado en la práctica clínica.

En caso de no observarse semen en la cámara de conteo, el espécimen es sometido a centrifugación y el sedimento es examinado en búsqueda de la presencia de pequeñas cantidades de esperma.

Posteriormente se realiza la valoración de la motilidad espermática. El término "motilidad" se refiere al porcentaje de espermatozoides que se mueven, en tanto que mayor progresión es una valoración cuantitativa de la calidad del movimiento del espermatozoide en dirección anterógrada. La progresión anterógrada se gradúa típicamente en una escala de 0 (sin movimiento) hasta 4.0 (excelente, movimiento recto en dirección anterógrada).

La morfología espermática se determina en base a cualquiera de los esquemas de clasificación. Típicamente, los espermatozoides se clasifican como normales (ovalados) o en alguna de las categorías anormales (defectos de la cabeza, defectos de la cola, formas delgadas, inmaduros) con una lista de cada tipo encontrado. El rango normal de la morfología depende del sistema de clasificación empleado.

Debe registrarse la presencia y cantidad de células redondas. Es difícil diferenciar los glóbulos blancos seminales de las células espermáticas inmaduras sin el uso de técnicas especiales de tinción por inmunohistoquímica.

La aglutinación espermática puede se r indicativa de la presencia de anticuerpos anti-espermatozoides existiendo varios tipos diferentes de pruebas para evaluar esta posibilidad. Existe disponibilidad de tinciones especiales y otras pruebas para evaluar la viabilidad de los espermatozoides cuando ninguno de ellos es móvil.

Aunque el punto de separación entre "fértil-infértil" puede determinarse mediante parámetros de valoración del semen, la probabilidad de fertilidad masculina disminuye a la par de la disminución de los parámetros en el semen. La densidad promedio del esperma es de aproximadamente 70 millones por mL, aunque algunos estudios han demostrado que los índices de fecundidad no disminuyen significativamente hasta que la densidad del esperma es menor a 20 millones por ml.

PRUEBAS ENDROCRINOLÓGICAS

Aunque las causas endocrinas de subfertilidad masculina son pocos comunes y no son más de 3 % de los casos en la mayor parte de las series, habitualmente se llevan a cabo pruebas iniciales de valoración endocrina para valorar al hombre potencialmente subfértil. Se obtienen niveles séricos de HFE, HL y testosterona durante la primera visita médica. Si el nivel de testosterona es bajo, se obtiene una segunda determinación de nivel de prolactina para valorar la posibilidad de hiperprolactinemia. En el hombre obeso, debe obtenerse un nivel de estradiol para determinar si existe un estado de hiperestrogenismo. La testosterona se convierte a estrógenos en el tejido graso mediante la acción de la enzima aromatasa, posteriormente los estrógenos ejercen defectos inhibitorios sobre la liberación de gonadotropinas desde la hipófisis. Aunque varios estudios han mostrado que la incidencia de trastornos endocrinos es baja en hombres con densidades espermáticas superiores a 10 millones, los niveles basales de gonadotropinas son importantes en la valoración de la efectividad potencial del tratamiento hormonal específico.

TRATAMIENTO

Después de la valoración inicial, y en base a lo que se piensa sea la causa o las causas del factor masculino problema, se revisan las diferentes opciones de tratamiento con el paciente y su esposa. En aproximadamente 25 % de los hombres con parámetros de semen subfértil, no puede identificarse causa tratable, de tal forma que son clasificados como casos de "infertilidad idiomática". El tratamiento de los problemas asociados a subfertilidad provenientes del factor masculino pueden ser clasificados como médicos o quirúrgicos.

El tratamiento médico de la infertilidad masculina puede dividirse en dos categorías generales: tratamiento específico y tratamiento empírico. El tratamiento específico se utiliza cuando está presente una anormalidad definida y existe tratamiento para su corrección. El tratamiento empírico involucra a los pacientes con alteraciones idiopáticas de los parámetros del semen.

MEDIDAS QUIRÚRGICAS

Varicocelectomía
Vasovasostomía
Epididimovasostomía
Resección transuretral del conducto eyaculador
Aspiración epidimal micro quirúrgica de espermatozoides(AEME)
Ablación de adenoma hiposifiario

MEDIDAS QUIRÚRGICAS PROFILÁCTICAS

Orquiopexia
Operación para torsión testicular
Electroeyaculación

MEDIDAS MÉDICAS

Endocrinoterapia
Tratamiento de la esterilidad inmunológica con esteroides
Tratamiento de la eyaculación retrógrada
Tratamiento de infecciones
Tratamiento empírico
Antiestrógenos

NUEVOS TRATAMIENTOS: Técnicas de asistencia para la reproducción

Procesamiento del semen
Inseminación intrauterina (IIU)
Fecundación in vitro (FIV) o fecundación in vitro con transferencia de embriones (FIV-TE)
Transferencia intrafalopiana de gametos (TIFG o GIFT, del inglés gamete intrafallopian tube transfer)
Micromanipulación:
Perforación de la zona pelúcida
Disección parcial de la zona pelúcida (DPZ)
Inserción de espermatozoide bajo la zona pelúcida (IEBZ) o transferencia de espermatozoide mediante micro inseminación (TEMI) Microinyección de un espermatozoide dentro del ooplasma o inyección intracitoplasmática de un espermatozoide (IICE).

 

CONCLUSIÓN

El médico de primer contacto tiene un papel importante en la investigación de casos de posible infertilidad causada por factor masculino. La contraparte masculina de cualquier pareja que se presenta a valoración por infertilidad debe ser valorada completamente para descartar la presencia de causas prevenibles de infertilidad masculina, tales como consumo de tabaco, empleo de drogas o exposición a calor, descartar la posibilidad de trastornos médicos serios subyacentes y tratamiento de infecciones genitales. Los pacientes con otros problemas corregibles que afectan la fertilidad deben ser referidos al urólogo para valoración adicional y tratamiento.

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